ชายหญิง

    พิมพ์ตำแหน่งของคุณในช่องด้านล่างแล้วคลิก "ค้นหาที่อยู่ของฉัน" จากนั้นเลื่อนหมุดเพื่อแก้ไขตำแหน่งด้วยตนเอง

    ค้นหาที่อยู่ของฉัน

    ผู้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน:

    การส่งจดหมายและการแจ้งเตือน

    สมาชิกจะได้รับการอัปเดตเป็นประจำเกี่ยวกับข้อมูลทางการแพทย์และการพัฒนาที่ศูนย์ของเรา การแจ้งเตือนสำหรับการตรวจสุขภาพ การฉีดวัคซีน ฯลฯ จะถูกส่งทางอีเมลด้วย ฉันยินยอมให้ Be Well MC ติดต่อเพื่อวัตถุประสงค์ข้างต้น

    ประวัติทางการแพทย์

    สถานะสุขภาพทั่วไปในปัจจุบัน

    . หากทำได้และเป็นไปได้ โปรดนำสำเนาไฟล์ทางการแพทย์มาที่คำปรึกษาด้านการบริโภค

    ประวัติทางการแพทย์

    โรคภูมิแพ้

    คุณมีอาการแพ้ใด ๆ? เช่นจากอาหาร ยา แมลงสัตว์กัดต่อย เป็นต้น

    การฉีดวัคซีน

    ประวัติครอบครัว

    มีประวัติการเจ็บป่วยหรือโรคร้ายแรงในครอบครัวใกล้ชิดของคุณหรือไม่ (เช่น เบาหวาน หอบหืด โรคหัวใจ มะเร็ง):

    การทดสอบทางการแพทย์ล่าสุด

    คุณผ่านการทดสอบใดๆ (เช่น เลือด ECG การสแกน หรืออื่นๆ) ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่?

    ถ้าใช่ โปรดนำผลการทดสอบไปปรึกษาการรับเข้าเรียน

    ข้อมูลประกัน

    คุณมีประกันสุขภาพหรือไม่?

    แม้ว่าเราจะรักษาข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลทางการแพทย์ของคุณเป็นความลับอย่างเคร่งครัด แต่การลงนามในแบบฟอร์มใบสมัครนี้แสดงว่าคุณอนุญาตให้เราแบ่งปันข้อมูลของคุณกับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ ศูนย์การแพทย์ และโรงพยาบาลอื่น ๆ หากและเมื่อใดที่เราเห็นว่าสิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการรักษาของคุณ

    ข้าพเจ้ายืนยันว่าข้าพเจ้าได้ตอบคำถามทั้งหมดข้างต้นอย่างสุดความรู้ และข้อมูลข้างต้นเป็นบันทึกที่สมบูรณ์และถูกต้องเกี่ยวกับสภาวะสุขภาพในปัจจุบันของข้าพเจ้า รวมถึงสภาวะทางการแพทย์ที่ทราบทั้งหมด และข้อมูลอื่น ๆ ที่อาจเกี่ยวข้องกับการดำเนินการรักษาของข้าพเจ้า และบริการโดย Be Well Medical Center

    nb คุณสามารถส่งแบบฟอร์มนี้ทางออนไลน์หรือพิมพ์และนำติดตัวไปด้วยที่การรับคำปรึกษา หลังจากตรวจสอบกับแพทย์แล้ว คุณสามารถลงนามในแบบฟอร์มได้ ภายใต้กฎหมายไทย สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 20 ปี แบบฟอร์มนี้จำเป็นต้อง (ร่วม) ลงนามโดยผู้ปกครองตามกฎหมาย