โลโก้พื้นที่ด้านข้าง

ทะเบียน

บีเวล เมดิคอล เซ็นเตอร์

แบบฟอร์มลงทะเบียนสมาชิก

โน๊ตสำคัญ:
คุณอาจต้องการเลื่อนการเข้ารับการตรวจเลือดและการให้คำปรึกษาเบื้องต้นออกไปจนกว่าสถานการณ์ไวรัสโคโรน่าในปัจจุบันจะสงบลง ในสถานการณ์เหล่านี้ คุณยังสามารถลงทะเบียนเป็นสมาชิกและรับสิทธิประโยชน์ของสมาชิกได้อย่างเต็มที่ การประเมินตามปกติสามารถเสร็จสิ้นได้ในภายหลัง
หากต้องการ คุณสามารถพิมพ์แบบฟอร์มและนำติดตัวไปด้วยหรือกรอกแบบฟอร์มระหว่างการปรึกษาหารือการรับเข้าเรียน ดาวน์โหลดแบบฟอร์มลงทะเบียนที่นี่!

ต้องตอบคำถามที่มีเครื่องหมาย (จำเป็น) เพื่อยื่นลงทะเบียน กรุณากรอกข้อมูลอื่น ๆ เท่าที่เป็นไปได้/เกี่ยวข้อง

    ชายหญิง

    พิมพ์ตำแหน่งของคุณในช่องด้านล่างแล้วคลิก "ค้นหาที่อยู่ของฉัน" จากนั้นเลื่อนหมุดเพื่อแก้ไขตำแหน่งด้วยตนเอง

    ค้นหาที่อยู่ของฉัน

    ผู้ติดต่อในกรณีฉุกเฉิน:

    การส่งจดหมายและการแจ้งเตือน

    สมาชิกจะได้รับการอัปเดตเป็นประจำเกี่ยวกับข้อมูลทางการแพทย์และการพัฒนาที่ศูนย์ของเรา การแจ้งเตือนสำหรับการตรวจสุขภาพ การฉีดวัคซีน ฯลฯ จะถูกส่งทางอีเมลด้วย ฉันยินยอมให้ Be Well MC ติดต่อเพื่อวัตถุประสงค์ข้างต้น (จำเป็น)

    ประวัติทางการแพทย์

    สถานะสุขภาพทั่วไปในปัจจุบัน

    . หากทำได้และเป็นไปได้ โปรดนำสำเนาไฟล์ทางการแพทย์มาที่คำปรึกษาด้านการบริโภค

    ประวัติทางการแพทย์

    โรคภูมิแพ้

    คุณมีอาการแพ้ใด ๆ? เช่นจากอาหาร ยา แมลงสัตว์กัดต่อย เป็นต้น

    การฉีดวัคซีน

    ประวัติครอบครัว

    มีประวัติการเจ็บป่วยหรือโรคร้ายแรงในครอบครัวใกล้ชิดของคุณหรือไม่ (เช่น เบาหวาน หอบหืด โรคหัวใจ มะเร็ง):

    การทดสอบทางการแพทย์ล่าสุด

    คุณผ่านการทดสอบใดๆ (เช่น เลือด ECG การสแกน หรืออื่นๆ) ในช่วง 6 เดือนที่ผ่านมาหรือไม่?

    ถ้าใช่ โปรดนำผลการทดสอบไปปรึกษาการรับเข้าเรียน

    ข้อมูลประกัน

    คุณมีประกันสุขภาพหรือไม่?

    แม้ว่าเราจะรักษาข้อมูลส่วนบุคคลและข้อมูลทางการแพทย์ของคุณเป็นความลับอย่างเคร่งครัด แต่การลงนามในแบบฟอร์มใบสมัครนี้แสดงว่าคุณอนุญาตให้เราแบ่งปันข้อมูลของคุณกับผู้เชี่ยวชาญทางการแพทย์ ศูนย์การแพทย์ และโรงพยาบาลอื่น ๆ หากและเมื่อใดที่เราเห็นว่าสิ่งนี้เกี่ยวข้องกับการรักษาของคุณ

    nb คุณสามารถส่งแบบฟอร์มนี้ทางออนไลน์หรือพิมพ์และนำติดตัวไปด้วยที่การรับคำปรึกษา หลังจากตรวจสอบกับแพทย์แล้ว คุณสามารถลงนามในแบบฟอร์มได้ ภายใต้กฎหมายไทย สำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 20 ปี แบบฟอร์มนี้จำเป็นต้อง (ร่วม) ลงนามโดยผู้ปกครองตามกฎหมาย

    ชำระค่าสมาชิกด้วยตนเองหรือโอนเข้าบัญชีดังนี้

    ธนาคาร : ธนาคารกสิกรไทย
    ชื่อบัญชี : ศูนย์การแพทย์บีเวล
    เลขที่บัญชี : 048-8-089145

    thThai
    โทรเลย