การใช้ชีวิต

    ฉัน, ชื่อจริง (จำเป็น) ชื่อสกุล (จำเป็น) ด้วยจิตใจที่ปกติดี ขอแสดงความประสงค์ของข้าพเจ้าโดยสมัครใจและสมัครใจว่า เมื่อข้าพเจ้าป่วยระยะสุดท้าย ซึ่งเป็นโรคตามที่แพทย์วินิจฉัย ข้าพเจ้าขอให้แพทย์ พยาบาล และเจ้าหน้าที่ของศูนย์การแพทย์บีเวล และสถาบันทางการแพทย์ที่ได้รับการรับรองอื่นๆ ในประเทศไทยที่ข้าพเจ้าจะเข้ารับการรักษา รักษา หรือส่งต่อ ไม่ให้การรักษาพยาบาลใดๆ ที่จะให้บริการเพื่อชะลอช่วงเวลาที่ข้าพเจ้าเสียชีวิตหรือเพื่อยืดเวลาความทุกข์ทรมานจากความเจ็บป่วยของข้าพเจ้า

    ข้าพเจ้าขอปฏิเสธการรักษาเพื่อประคับประคองชีวิตต่อไปนี้

    ลายเซ็นของผู้ป่วย

    การช่วยฟื้นคืนชีพหัวใจ

    การใส่ท่อช่วยหายใจ

    การระบายอากาศประดิษฐ์

    ของเหลวทางหลอดเลือดดำ

    โภชนาการทางหลอดเลือด

    การสนับสนุนการไหลเวียนโลหิตโดยใช้ยาหรืออุปกรณ์ทางการแพทย์

    การดูแลในหอผู้ป่วยหนัก (ICU)

    การฟอกเลือดในกรณีไตวาย

    อื่นๆ โปรดระบุ:

    แพทย์ พยาบาล ผู้ให้บริการด้านสุขภาพอื่น ๆ ทุกคนที่ได้ดำเนินการตามเจตนาของข้าพเจ้าตามที่ระบุไว้ในหนังสือพินัยกรรมฉบับนี้ถือว่าไม่มีความรับผิดชอบตามกฎหมายและหลุดพ้นจากความรับผิดทั้งหมด ข้าพเจ้าได้อ่านและทำความเข้าใจเงื่อนไขและข้อบังคับของ Living Will ดังที่แนบมานี้แล้ว

    รายละเอียดผู้ป่วย

    ชื่อจริง (จำเป็น):

    ชื่อสกุล (จำเป็น):

    สัญชาติ (จำเป็น):

    เลขที่หนังสือเดินทาง (จำเป็น):

    หมายเลขโทรศัพท์ (จำเป็น):

    ที่อยู่ (จำเป็น):

    ประกาศผู้ป่วย

    ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้ามีความรู้ความสามารถและมีสติสัมปชัญญะครบถ้วนในขณะกรอกเอกสารนี้ ข้าพเจ้าได้อ่านและเข้าใจอย่างชัดเจนว่าหนังสือพินัยกรรมนี้เป็นไปตามความประสงค์ของข้าพเจ้า ข้าพเจ้าจึงลงลายมือชื่อไว้ต่อหน้าพยาน

    ลายเซ็น:

    วันที่:

    กันตี อิสรีย์นุรักษ์
    ใบอนุญาตเลขที่

    ตราประทับของ Notary Public

    ลายเซ็น:

    วันที่:

    ชื่อพยาน:

    ลายเซ็น:

    วันที่:

    โปรดระบุว่าคู่สมรสหรือญาติของผู้ป่วย | ความสัมพันธ์:

    ประกาศโดยแพทย์

    ข้าพเจ้า นายแพทย์....................................................................................... ใบอนุญาต: .......................... ขอรับรองว่า ผู้ป่วย ......................................................................................มีสติสัมปชัญญะสมบูรณ์ในขณะทำพินัยกรรมนี้

    ลายเซ็น:

    วันที่: