Kontaktperson i nödfall:
Medlemmar kommer att få regelbundna uppdateringar om medicinsk information och utveckling på vårt center. Påminnelser om kontroller, vaccinationer etc. skickas också via mail. Jag samtycker till att bli kontaktad av Be Well MC för ovanstående ändamål.
Aktuellt allmänt hälsotillstånd.
. Om tillämpligt & möjligt, ta med kopior av medicinska handlingar till intagskonsultationen.
Har du några allergier? T ex från mat, mediciner, insektsbett m.m.
Finns det en historia av någon allvarlig sjukdom eller sjukdom i din nära familj (t.ex. diabetes, astma, hjärtsjukdomar, cancer):
Senaste medicinska tester
Har du genomgått några tester (t.ex. blod, EKG, skanningar eller annat) under de senaste sex månaderna?
Om ja, ta med testresultaten till intagskonsultationen.
Även om vi kommer att hålla dina personliga och medicinska uppgifter strikt konfidentiella, ger du oss genom att underteckna detta ansökningsformulär tillåtelse att dela din information med annan medicinsk personal, vårdcentraler och sjukhus om och när vi anser att detta är relevant för din behandling.
Jag bekräftar att jag har besvarat alla ovanstående frågor efter min bästa kunskap och att ovanstående information är en fullständig och korrekt registrering av mitt nuvarande hälsotillstånd inklusive alla kända medicinska tillstånd och annan information som kan vara relevant för mitt företagande av behandlingarna och tjänster som tillhandahålls av Be Well Medical Center
nb du kan skicka in denna blankett online eller skriva ut och ta med den på intagningskonsultationen. Efter granskning med läkaren kan du skriva under blanketten. Enligt thailändsk lag måste detta formulär för barn under 20 år vara (sam)undertecknat av en juridisk förälder
Swedish 
English 
Thai 
Russian 
German 
Dutch 
French