ManligKvinna

    Skriv din plats i fältet nedan och klicka på "Hitta min adress" - flytta sedan nålen till rätt plats manuellt

    Hitta min adress

    Kontaktperson i nödfall:

    Utskick och påminnelser

    Medlemmar kommer att få regelbundna uppdateringar om medicinsk information och utveckling på vårt center. Påminnelser om kontroller, vaccinationer etc. skickas också via mail. Jag samtycker till att bli kontaktad av Be Well MC för ovanstående ändamål.

    Medicinsk historia

    Aktuellt allmänt hälsotillstånd.

    . Om tillämpligt & möjligt, ta med kopior av medicinska handlingar till intagskonsultationen.

    Medicinsk historia

    Allergier

    Har du några allergier? T ex från mat, mediciner, insektsbett m.m.

    Vaccinationer

    Familjehistoria

    Finns det en historia av någon allvarlig sjukdom eller sjukdom i din nära familj (t.ex. diabetes, astma, hjärtsjukdomar, cancer):

    Senaste medicinska tester

    Har du genomgått några tester (t.ex. blod, EKG, skanningar eller annat) under de senaste sex månaderna?

    Om ja, ta med testresultaten till intagskonsultationen.

    Försäkringsdata

    Har du sjukförsäkring?

    Även om vi kommer att hålla dina personliga och medicinska uppgifter strikt konfidentiella, ger du oss genom att underteckna detta ansökningsformulär tillåtelse att dela din information med annan medicinsk personal, vårdcentraler och sjukhus om och när vi anser att detta är relevant för din behandling.

    Jag bekräftar att jag har besvarat alla ovanstående frågor efter min bästa kunskap och att ovanstående information är en fullständig och korrekt registrering av mitt nuvarande hälsotillstånd inklusive alla kända medicinska tillstånd och annan information som kan vara relevant för mitt företagande av behandlingarna och tjänster som tillhandahålls av Be Well Medical Center

    nb du kan skicka in denna blankett online eller skriva ut och ta med den på intagningskonsultationen. Efter granskning med läkaren kan du skriva under blanketten. Enligt thailändsk lag måste detta formulär för barn under 20 år vara (sam)undertecknat av en juridisk förälder