LEVA VILJA

    Jag, förnamn (obligatoriskt) Efternamn (obligatoriskt) , med ett sunt sinne, gör härmed avsiktligt och frivilligt tillkännage min önskan att när jag är obotligt sjuk, ett tillstånd som diagnostiserats av min läkare, begär jag läkare, sjuksköterskor och personal vid Be Well Medical Center och av alla andra certifierade medicinskt institut i Thailand där jag kommer att läggas in, behandlas eller hänvisas till, att inte tillhandahålla någon medicinsk vård som endast skulle tjäna till att antingen på konstgjord väg försena min dödsögonblick eller för att förlänga lidandet av min sjukdom.

    Jag vill tacka nej till följande livsuppehållande behandlingar

    Patientens underskrift

    Hjärt-lungräddning

    Trakeal intubation

    Konstgjord ventilation

    Intravenös vätska

    Parenteral näring

    Cirkulationsstöd med hjälp av mediciner eller medicinsk utrustning

    Vård på intensivvårdsavdelning (ICU)

    Hemodialys vid njursvikt

    Andra, vänligen specificera:

    Alla läkare, sjuksköterskor, andra vårdgivare som har verkställt min avsikt som anges i detta testamente anses inte vara juridiskt ansvariga och befriade från allt ansvar. Jag läste och förstod villkoren och reglerna i det levande testamentet som bifogas här.

    PATIENTINFORMATION

    Förnamn (obligatoriskt):

    Efternamn (obligatoriskt):

    Nationalitet (obligatoriskt):

    Passnummer (obligatoriskt):

    Telefonnummer (obligatoriskt):

    Adress (obligatoriskt):

    PATIENTDEKLARATION

    Jag intygar härmed att jag är kompetent och fullt medveten när jag fyller i detta dokument. Jag har läst och tydligt förstått att detta levande testamente är i enlighet med mina önskemål. Jag skriver därför under mitt namn i närvaro av vittnen.

    Signatur:

    Datum:

    Kantee Isareenuruk
    Licensnummer

    Notarius publicus stämpel

    Signatur:

    Datum:

    Vittnets namn:

    Signatur:

    Datum:

    Ange om make eller anhörig till patienten | Relation:

    FÖRKLARING AV LÄKARE

    Jag, Dr................................................... ................................................, Licens: ....... ................... , intygar härmed att patienten, ........................... ................................................................ .........., är fullt medveten när han fullföljer detta levande testamente

    Signatur:

    Datum: