логотип боковой области

Постановка на учет

МЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР BE WELL

РЕГИСТРАЦИЯ УЧАСТНИКА

Важная заметка:
Вы можете отложить визит для сдачи анализа крови и первичной консультации до тех пор, пока текущая ситуация с коронавирусом не урегулируется. В этих обстоятельствах все еще возможно зарегистрироваться в качестве члена и получить полные членские преимущества; плановые оценки могут быть завершены позднее.
При желании вы можете распечатать форму и принести ее с собой или заполнить ее во время консультации. Загрузите регистрационную форму здесь!

Для подачи заявки на регистрацию необходимо ответить на вопросы, отмеченные значком (обязательные). Пожалуйста, заполните другую информацию, насколько это возможно/релевантно.

    МужскойЖенский

    Введите свое местоположение в поле ниже и нажмите «Найти мой адрес», а затем переместите булавку в правильное местоположение вручную.

    Найдите мой адрес

    Контактное лицо в случае чрезвычайной ситуации:

    Рассылки и напоминания

    Участники будут получать регулярные обновления, касающиеся медицинской информации и событий в нашем центре. Напоминания о осмотрах, прививках и т. д. также будут отправлены по электронной почте. Я даю согласие на то, чтобы Be Well MC связался со мной для вышеуказанных целей. (обязательно)

    История болезни

    Текущее общее состояние здоровья.

    . Если это применимо и возможно, принесите копии медицинских документов на приемную консультацию.

    История болезни

    Аллергия

    У тебя есть какие-нибудь аллергии? Например, от еды, лекарств, укусов насекомых и т. д.

    Прививки

    История семьи

    Есть ли в анамнезе какие-либо серьезные заболевания или заболевания у ваших близких родственников (например, диабет, астма, болезни сердца, рак):

    Недавние медицинские тесты

    Проходили ли вы какие-либо анализы (например, анализы крови, ЭКГ, сканирование или другие) за последние шесть месяцев?

    Если да, пожалуйста, принесите результаты анализов на приемную консультацию.

    Данные страхования

    Есть ли у вас медицинская страховка?

    Хотя мы будем сохранять ваши личные и медицинские данные строго конфиденциальными, подписывая эту форму заявки, вы даете нам разрешение передавать вашу информацию другим медицинским работникам, медицинским центрам и больницам, если и когда мы сочтем это важным для вашего лечения.

    Обратите внимание: вы можете отправить эту форму онлайн или распечатать и принести ее с собой на приемную консультацию. После согласования с врачом вы можете подписать форму. Согласно тайскому законодательству, для детей в возрасте до 20 лет эта форма должна быть (совместно) подписана законным родителем.

    Членский взнос оплачивается лично или банковским переводом на следующий счет:

    Банк : Касикорн Банк
    Имя учетной записи: Медицинский центр Be Well
    Номер счета: 048-8-089145

    ru_RURussian
    Позвони сейчас