МужскойЖенский

    Введите свое местоположение в поле ниже и нажмите «Найти мой адрес», а затем переместите булавку в правильное местоположение вручную.

    Найдите мой адрес

    Контактное лицо в случае чрезвычайной ситуации:

    Рассылки и напоминания

    Участники будут получать регулярные обновления, касающиеся медицинской информации и событий в нашем центре. Напоминания о осмотрах, прививках и т. д. также будут отправлены по электронной почте. Я даю согласие на то, чтобы компания Be Well MC связалась со мной для вышеуказанных целей.

    История болезни

    Текущее общее состояние здоровья.

    . Если это применимо и возможно, принесите копии медицинских документов на приемную консультацию.

    История болезни

    Аллергия

    У тебя есть какие-нибудь аллергии? Например, от еды, лекарств, укусов насекомых и т. д.

    Прививки

    История семьи

    Есть ли в анамнезе какие-либо серьезные заболевания или заболевания у ваших близких родственников (например, диабет, астма, болезни сердца, рак):

    Недавние медицинские тесты

    Проходили ли вы какие-либо анализы (например, анализы крови, ЭКГ, сканирование или другие) за последние шесть месяцев?

    Если да, пожалуйста, принесите результаты анализов на приемную консультацию.

    Данные страхования

    Есть ли у вас медицинская страховка?

    Хотя мы будем сохранять ваши личные и медицинские данные строго конфиденциальными, подписывая эту форму заявки, вы даете нам разрешение передавать вашу информацию другим медицинским работникам, медицинским центрам и больницам, если и когда мы сочтем это важным для вашего лечения.

    Я подтверждаю, что, насколько мне известно, я ответил на все вышеперечисленные вопросы и что приведенная выше информация представляет собой полную и точную информацию о моем текущем состоянии здоровья, включая все известные медицинские состояния и другую информацию, которая может иметь отношение к моему лечению. и услуги, предоставляемые Медицинским центром Be Well

    Обратите внимание: вы можете отправить эту форму онлайн или распечатать и принести ее с собой на приемную консультацию. После согласования с врачом вы можете подписать форму. Согласно тайскому законодательству, для детей в возрасте до 20 лет эта форма должна быть (совместно) подписана законным родителем.