ВОЛЯ К ЖИЗНИ

    Я, Имя (обязательно) Фамилия (обязательно) , находясь в здравом уме, настоящим умышленно и добровольно заявляю о своем желании, чтобы, когда я неизлечимо болен, состояние, диагностированное моим врачом, я обращался к врачам, медсестрам и персоналу Медицинского центра Be Well и любого другого сертифицированного медицинский институт в Таиланде, куда меня поместят, пролечат или направят, а не для оказания какой-либо медицинской помощи, которая могла бы служить лишь искусственному отсрочке момента моей смерти или продлению страданий от моей болезни.

    Я хочу отказаться от следующих методов жизнеобеспечения

    Подпись пациента

    Сердечно-легочная реанимация

    Интубация трахеи

    Искусственная вентиляция

    Внутривенная жидкость

    Парентеральное питание

    Поддержка кровообращения с помощью лекарств или медицинского оборудования

    Уход в отделении интенсивной терапии (ОИТ)

    Гемодиализ при почечной недостаточности

    Другие, пожалуйста, укажите:

    Все врачи, медсестры и другие медицинские работники, выполнившие мое намерение, как указано в настоящем Завещании о жизни, не несут юридической ответственности и освобождаются от всех обязательств. Я прочитал и понял условия и положения Завещания о жизни, изложенные в нем.

    ИНФОРМАЦИЯ О ПАЦИЕНТЕ

    Имя (обязательно):

    Фамилия (обязательно):

    Национальность (обязательно):

    № паспорта (обязательно):

    Номер телефона (обязательно):

    Адрес (обязательно):

    ДЕКЛАРАЦИЯ ПАЦИЕНТА

    Настоящим подтверждаю, что я дееспособен и полностью сознателен при заполнении настоящего документа. Я прочитал и ясно понял, что это Живое Завещание соответствует моим желаниям. Поэтому я подписываюсь своим именем в присутствии свидетелей.

    Подпись:

    Дата:

    Канти Исареенурук
    Лицензионный номер

    Печать нотариуса

    Подпись:

    Дата:

    Имя свидетеля:

    Подпись:

    Дата:

    Пожалуйста, укажите, является ли супруг или родственник пациента | Отношение:

    ЗАЯВЛЕНИЕ ВРАЧА

    Я, доктор............................................... ........................................, Лицензия: ....... ............. , настоящим подтверждаете, что пациент, ............ .................................................. .........., находится в полном сознании при заполнении Завещания жизни

    Подпись:

    Дата: