MannelijkVrouwelijk

    Typ uw locatie in het onderstaande veld en klik op "Vind mijn adres" - verplaats vervolgens de pin handmatig naar de juiste locatie

    Vind mijn adres

    Contactpersoon bij calamiteiten:

    Mailings en herinneringen

    Leden ontvangen regelmatig updates over medische informatie en ontwikkelingen in ons centrum. Herinneringen voor controles, vaccinaties etc. worden ook via e-mail verzonden. Ik ga ermee akkoord dat Be Well MC voor bovengenoemde doeleinden contact met mij opneemt.

    Medische geschiedenis

    Huidige algemene gezondheidstoestand.

    . Indien van toepassing & mogelijk, verzoeken wij u kopieën van medische dossiers mee te nemen naar het intakegesprek.

    Medische geschiedenis

    allergieën

    Heb je allergieën? Bijvoorbeeld door voedsel, medicijnen, insectenbeten, etc.

    Vaccinaties

    Familiegeschiedenis

    Is er een voorgeschiedenis van een ernstige ziekte of ziekte in uw naaste familie (bijvoorbeeld diabetes, astma, hartaandoeningen, kanker):

    Recente medische tests

    Heeft u de afgelopen zes maanden onderzoeken ondergaan (bijvoorbeeld bloed, ECG, scans of andere onderzoeken)?

    Zo ja, neem dan de testuitslag mee naar het intakegesprek.

    Verzekeringsgegevens

    Heeft u een ziektekostenverzekering?

    Hoewel wij uw persoonlijke en medische gegevens strikt vertrouwelijk behandelen, geeft u ons door ondertekening van dit aanvraagformulier toestemming om uw gegevens te delen met andere medische professionals, medische centra en ziekenhuizen als en wanneer wij dit relevant achten voor uw behandeling.

    Ik bevestig dat ik alle bovenstaande vragen naar mijn beste weten heb beantwoord en dat de bovenstaande informatie een volledig en nauwkeurig overzicht is van mijn huidige gezondheidstoestand, inclusief alle bekende medische aandoeningen en andere informatie die relevant kan zijn voor mijn uitvoering van de behandelingen en diensten aangeboden door het Be Well Medical Center

    Let op: u kunt dit formulier online indienen of afdrukken en meenemen bij het intakegesprek. Na overleg met de arts kunt u het formulier ondertekenen. Volgens de Thaise wet moet dit formulier voor kinderen onder de 20 jaar (mede) ondertekend worden door een wettelijke ouder