LEVENDE WIL

    Ik, voornaam (verplicht) Familienaam (verplicht) Omdat ik gezond van geest ben, maak ik hierbij opzettelijk en vrijwillig mijn wens bekend dat ik, wanneer ik ongeneeslijk ziek ben, een aandoening zoals gediagnosticeerd door mijn arts, artsen, verpleegsters en personeel van het Be Well Medical Center en andere gecertificeerde artsen, medisch instituut in Thailand waar ik zal worden opgenomen, behandeld of waarnaar ik zal worden verwezen, geen medische zorg te verlenen die alleen zou dienen om het moment van mijn overlijden kunstmatig uit te stellen of om het lijden door mijn ziekte te verlengen.

    Ik wens de volgende levensverlengende behandelingen af te wijzen

    Handtekening van de patiënt

    Reanimatie

    Tracheale intubatie

    Kunstmatige ventilatie

    Intraveneuze vloeistof

    Parenterale voeding

    Ondersteuning van de bloedsomloop met behulp van medicijnen of medische apparatuur

    Zorg op de intensive care (ICU)

    Hemodialyse bij nierfalen

    Overige, specificeer:

    Alle artsen, verpleegkundigen en andere zorgverleners die mijn intentie hebben uitgevoerd, zoals vermeld in dit levenstestament, worden geacht niet juridisch verantwoordelijk te zijn en vrijgesteld van alle aansprakelijkheden. Ik heb de voorwaarden en voorschriften van het levenstestament, zoals hierin bijgevoegd, gelezen en begrepen.

    PATIËNTGEGEVENS

    Voornaam (verplicht):

    Familienaam (verplicht):

    Nationaliteit (vereist):

    Paspoortnummer (vereist):

    Telefoonnummer (verplicht):

    Adres (verplicht):

    PATIËNTENVERKLARING

    Hierbij verklaar ik dat ik bekwaam en volledig bij bewustzijn ben bij het invullen van dit document. Ik heb gelezen en duidelijk begrepen dat dit levenstestament in overeenstemming is met mijn wensen. Daarom onderteken ik mijn naam in aanwezigheid van getuigen.

    Handtekening:

    Datum:

    Kantee Isareenuruk
    Licentienummer

    Stempel van notaris

    Handtekening:

    Datum:

    Naam getuige:

    Handtekening:

    Datum:

    Geef aan of echtgeno(o)t(e) of familielid van patiënt | Relatie:

    VERKLARING DOOR ARTS

    Ik, dr.................................................. ........................................, Licentie: ....... ..................., verklaar hierbij dat de patiënt, .................... .............................................. .........., is volledig bij bewustzijn terwijl hij deze Levende Wil voltooit

    Handtekening:

    Datum: