TESTAMENT DE VIE

    Je, Prénom (obligatoire) Nom de famille (obligatoire) , étant sain d'esprit, je fais connaître volontairement et volontairement mon désir que lorsque je suis en phase terminale, une condition diagnostiquée par mon médecin, je demande aux médecins, aux infirmières et au personnel du centre médical Be Well et de tout autre certifié institut médical en Thaïlande où je serai admis, traité ou référé, pour ne pas prodiguer de soins médicaux qui ne serviraient qu'à retarder artificiellement le moment de mon décès ou à prolonger les souffrances de ma maladie.

    Je souhaite refuser les traitements de survie suivants

    Signature du patient

    Réanimation cardiopulmonaire

    Intubation trachéale

    Ventilation artificielle

    Liquide intraveineux

    Nutrition Parentérale

    Assistance circulatoire utilisant des médicaments ou du matériel médical

    Soins en unité de soins intensifs (USI)

    Hémodialyse en cas d'insuffisance rénale

    Autres si il vous plaît spécifiez:

    Tous les médecins, infirmières et autres prestataires de soins de santé qui ont exécuté mon intention telle qu'énoncée dans ce testament de vie sont considérés comme non légalement responsables et libérés de toute responsabilité. J'ai lu et compris les conditions et règlements du testament biologique ci-joint.

    DÉTAILS DU PATIENT

    Prénom (obligatoire):

    Nom de famille (obligatoire) :

    Nationalité (obligatoire) :

    Numéro de passeport (obligatoire) :

    Numéro de téléphone (obligatoire) :

    Adresse (obligatoire) :

    DÉCLARATION DU PATIENT

    Je certifie par la présente que je suis compétent et pleinement conscient en remplissant ce document. J'ai lu et bien compris que ce testament biologique est conforme à mes souhaits. Je signe donc mon nom en présence de témoins.

    Signature:

    Date:

    Kantee Isareenuruk
    Numéro de licence

    Cachet du notaire

    Signature:

    Date:

    Nom du témoin :

    Signature:

    Date:

    Veuillez indiquer si conjoint ou parent du patient | Relation:

    DÉCLARATION DU MÉDECIN

    Moi, Docteur.................................................. ........................................, Licence: ....... ................... , certifie par la présente que le patient, ....................... .................................................................. .........., est pleinement conscient en complétant ce testament biologique

    Signature:

    Date: