MâleFemelle

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    Trouver mon adresse

    Personne de contact en cas d'urgence:

    Mailings et rappels

    Les membres recevront des mises à jour régulières concernant les informations médicales et les développements de notre centre. Des rappels pour les contrôles, les vaccinations, etc. seront également envoyés par e-mail. J'accepte d'être contacté par Be Well MC aux fins ci-dessus.

    Antécédents médicaux

    État de santé général actuel.

    . Le cas échéant et possible, veuillez apporter des copies des dossiers médicaux à la consultation d’admission.

    Antécédents médicaux

    Allergies

    As tu des allergies? Par exemple, de la nourriture, des médicaments, des piqûres d'insectes, etc.

    Vaccinations

    Histoire de famille

    Y a-t-il des antécédents de maladie ou d'affection grave dans votre famille proche (par exemple diabète, asthme, maladie cardiaque, cancer) :

    Tests médicaux récents

    Avez-vous subi des tests (par exemple sanguins, ECG, scans ou autres) au cours des six derniers mois ?

    Si oui, veuillez apporter les résultats du test à la consultation d’admission.

    Données d'assurance

    Avez-vous une assurance maladie médicale ?

    Bien que nous gardions vos données personnelles et médicales strictement confidentielles, en signant ce formulaire de candidature, vous nous autorisez à partager vos informations avec d'autres professionnels de la santé, centres médicaux et hôpitaux si et quand nous considérons que cela est pertinent pour votre traitement.

    J'affirme que j'ai répondu à toutes les questions ci-dessus au meilleur de mes connaissances et que les informations ci-dessus constituent un dossier complet et précis de mon état de santé actuel, y compris toutes les conditions médicales connues et d'autres informations pouvant être pertinentes pour ma mise en œuvre des traitements. et services fournis par le Centre Médical Be Well

    Attention, vous pouvez soumettre ce formulaire en ligne ou l'imprimer et l'apporter avec vous lors de la consultation d'admission. Après examen avec le médecin, vous pouvez signer le formulaire. Selon la loi thaïlandaise, pour les enfants de moins de 20 ans, ce formulaire doit être (co)signé par un parent légal.