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    Finden Sie meine Adresse

    Kontaktperson im Falle eines Notfalls:

    Mailings und Erinnerungen

    Mitglieder werden regelmäßig über medizinische Informationen und Entwicklungen in unserem Zentrum informiert. Erinnerungen an Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen etc. werden auch per E-Mail verschickt. Ich bin damit einverstanden, von Be Well MC zu den oben genannten Zwecken kontaktiert zu werden.

    Krankengeschichte

    Aktueller allgemeiner Gesundheitszustand.

    . Bitte bringen Sie ggf. und möglich Kopien der Krankenakten zum Aufnahmegespräch mit.

    Krankengeschichte

    Allergien

    Hast du irgendwelche Allergien? B. durch Lebensmittel, Medikamente, Insektenstiche usw.

    Impfungen

    Familiengeschichte

    Liegt in Ihrer nahen Familie eine Vorgeschichte schwerwiegender Krankheiten vor (z. B. Diabetes, Asthma, Herzerkrankungen, Krebs):

    Aktuelle medizinische Tests

    Haben Sie sich in den letzten sechs Monaten irgendwelchen Untersuchungen (z. B. Blut, EKG, Scans oder andere) unterzogen?

    Wenn ja, bringen Sie bitte die Testergebnisse zur Aufnahmeberatung mit.

    Versicherungsdaten

    Sind Sie krankenversichert?

    Obwohl wir Ihre persönlichen und medizinischen Daten streng vertraulich behandeln, erteilen Sie uns mit der Unterzeichnung dieses Antragsformulars die Erlaubnis, Ihre Daten an andere medizinische Fachkräfte, medizinische Zentren und Krankenhäuser weiterzugeben, wenn wir dies für Ihre Behandlung als relevant erachten.

    Ich bestätige, dass ich alle oben genannten Fragen nach bestem Wissen und Gewissen beantwortet habe und dass die oben genannten Informationen eine vollständige und genaue Aufzeichnung meines aktuellen Gesundheitszustands sind, einschließlich aller bekannten Erkrankungen und anderer Informationen, die für meine Durchführung der Behandlungen relevant sein könnten und Dienstleistungen des Be Well Medical Center

    Hinweis: Sie können dieses Formular online einreichen oder ausdrucken und zur Aufnahmeberatung mitbringen. Nach Rücksprache mit dem Arzt können Sie das Formular unterschreiben. Nach thailändischem Recht muss dieses Formular für Kinder unter 20 Jahren von einem Erziehungsberechtigten (mit)unterzeichnet werden