Patientenverfügung

    Ich, Vorname (erforderlich) Nachname (erforderlich) Da ich bei klarem Verstand bin, teile ich hiermit ausdrücklich und freiwillig meinen Wunsch mit, dass ich, wenn ich unheilbar krank bin, ein von meinem Arzt diagnostizierter Zustand, Ärzte, Krankenschwestern und Mitarbeiter des Be Well Medical Center und aller anderen zertifizierten Personen um Hilfe bitte Medizinisches Institut in Thailand, in das ich aufgenommen, behandelt oder überwiesen werde, darf keine medizinische Versorgung leisten, die nur dazu dienen würde, den Zeitpunkt meines Todes künstlich hinauszuzögern oder das Leiden an meiner Krankheit zu verlängern.

    Ich möchte die folgenden lebenserhaltenden Behandlungen ablehnen

    Unterschrift des Patienten

    Reanimation

    Tracheale Intubation

    Künstliche Beatmung

    Intravenöse Flüssigkeit

    Parenterale Ernährung

    Kreislaufunterstützung durch Medikamente oder medizinische Geräte

    Pflege auf der Intensivstation (ICU)

    Hämodialyse bei Nierenversagen

    Andere, bitte spezifizieren:

    Alle Ärzte, Krankenschwestern und andere Gesundheitsdienstleister, die meine in dieser Patientenverfügung dargelegte Absicht ausgeführt haben, gelten als nicht rechtlich verantwortlich und von jeglicher Haftung entbunden. Ich habe die hier beigefügten Bedingungen und Bestimmungen der Patientenverfügung gelesen und verstanden.

    PATIENTENDETAILS

    Vorname (erforderlich):

    Nachname (erforderlich):

    Nationalität (erforderlich):

    Reisepassnummer (erforderlich):

    Telefonnummer (erforderlich):

    Adresse (erforderlich):

    PATIENTENERKLÄRUNG

    Hiermit bestätige ich, dass ich beim Ausfüllen dieses Dokuments kompetent und bei vollem Bewusstsein bin. Ich habe gelesen und klar verstanden, dass diese Patientenverfügung meinen Wünschen entspricht. Deshalb unterschreibe ich meinen Namen im Beisein von Zeugen.

    Unterschrift:

    Datum:

    Kantee Isareenuruk
    Amtliches Kennzeichen

    Stempel des Notars

    Unterschrift:

    Datum:

    Name des Zeugen:

    Unterschrift:

    Datum:

    Bitte geben Sie an, ob der Ehepartner oder Verwandte des Patienten | ist Beziehung:

    ERKLÄRUNG DES ARZTES

    Ich, Dr................................................. ........................................, Lizenz: ....... ..................., bestätige hiermit, dass der Patient, ....................... ................................................. .........., ist bei vollem Bewusstsein, während er diese Patientenverfügung ausfüllt

    Unterschrift:

    Datum: