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Anmeldung

BE WELL MEDIZINISCHES ZENTRUM

REGISTRIERUNGSFORMULAR FÜR MITGLIEDER

Wichtiger Hinweis:
Möglicherweise möchten Sie Ihren Besuch für Blutuntersuchungen und die Erstberatung lieber verschieben, bis sich die aktuelle Coronavirus-Situation beruhigt hat. Unter diesen Umständen ist es immer noch möglich, sich für eine Mitgliedschaft anzumelden und die vollen Vorteile der Mitgliedschaft zu erhalten; Die Routineuntersuchungen können zu einem späteren Zeitpunkt abgeschlossen werden.
Wenn Sie möchten, können Sie das Formular ausdrucken und mitbringen oder es während der Aufnahmeberatung ausfüllen. Laden Sie hier das Anmeldeformular herunter!

Um die Registrierung einzureichen, müssen die mit (erforderlich) gekennzeichneten Fragen beantwortet werden. Bitte füllen Sie die weiteren Informationen soweit möglich/relevant aus.

    MännlichWeiblich

    Geben Sie Ihren Standort in das Feld unten ein und klicken Sie auf „Meine Adresse suchen“ – verschieben Sie dann die Stecknadel manuell an den richtigen Standort

    Finden Sie meine Adresse

    Kontaktperson im Falle eines Notfalls:

    Mailings und Erinnerungen

    Mitglieder werden regelmäßig über medizinische Informationen und Entwicklungen in unserem Zentrum informiert. Erinnerungen an Vorsorgeuntersuchungen, Impfungen etc. werden auch per E-Mail verschickt. Ich bin damit einverstanden, von Be Well MC zu den oben genannten Zwecken kontaktiert zu werden. (erforderlich)

    Krankengeschichte

    Aktueller allgemeiner Gesundheitszustand.

    . Bitte bringen Sie ggf. und möglich Kopien der Krankenakten zum Aufnahmegespräch mit.

    Krankengeschichte

    Allergien

    Hast du irgendwelche Allergien? B. durch Lebensmittel, Medikamente, Insektenstiche usw.

    Impfungen

    Familiengeschichte

    Liegt in Ihrer nahen Familie eine Vorgeschichte schwerwiegender Krankheiten vor (z. B. Diabetes, Asthma, Herzerkrankungen, Krebs):

    Aktuelle medizinische Tests

    Haben Sie sich in den letzten sechs Monaten irgendwelchen Untersuchungen (z. B. Blut, EKG, Scans oder andere) unterzogen?

    Wenn ja, bringen Sie bitte die Testergebnisse zur Aufnahmeberatung mit.

    Versicherungsdaten

    Sind Sie krankenversichert?

    Obwohl wir Ihre persönlichen und medizinischen Daten streng vertraulich behandeln, erteilen Sie uns mit der Unterzeichnung dieses Antragsformulars die Erlaubnis, Ihre Daten an andere medizinische Fachkräfte, medizinische Zentren und Krankenhäuser weiterzugeben, wenn wir dies für Ihre Behandlung als relevant erachten.

    Hinweis: Sie können dieses Formular online einreichen oder ausdrucken und zur Aufnahmeberatung mitbringen. Nach Rücksprache mit dem Arzt können Sie das Formular unterschreiben. Nach thailändischem Recht muss dieses Formular für Kinder unter 20 Jahren von einem Erziehungsberechtigten (mit)unterzeichnet werden

    Der Mitgliedsbeitrag ist persönlich oder per Banküberweisung auf folgendes Konto zu entrichten:

    Bank: Kasikorn Bank
    Kontoname: Be Well Medical Center
    Kontonummer: 048-8-089145

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